1. 기본 인적사항

성명

성별

남자

여자

주민등록번호 (생년월일 자동계산)

-

주소

연락처 (본인)

연락처 (보호자)

청소년 상태

학교 밖 청소년

고졸 검정고시 합격 청소년

학업중단 숙려제(재학생)

2. 학업 중단 및 배경

1. 언제까지 학교에 다녔습니까?

초등학교

중학교

고등학교

미진학

2. 언제 학교를 그만두었습니까?

년 월 일

3. 학교를 그만두게 된 이유는 무엇입니까? (1순위)

3. 학교를 그만두게 된 이유는 무엇입니까? (2순위)

3. 학교를 그만두게 된 이유는 무엇입니까? (3순위)

4. 그만두는 것에 대한 부모님 의견은?

3. 방문 경로

5. 꿈드림 센터를 방문하게 된 경로는?

4. 가족 및 경제 상황

1. 가족 구성원 (동거 여부 O/X)

관계성명나이연락처동거

1-1. 현재 가정상태 (중복가능)

1-2. 현재 가족형태

1-3. 경제상태

2. 가정(부모님 또는 보호자)에서 물질적 지원(용돈, 학원비, 책값, 통신비, 옷 등)을 어느 정도나 받고 있다고 생각합니까?

2-2. 한 달 생활비용(용돈)은 얼마나 쓰고 있습니까?

5. 관계 및 어려움

3. 가정 내 존중 정도

4. 고민 상담 대상

1. 현재 겪고 있는 어려움 (모두 선택)

6. 목표 및 희망 서비스

4. 학교 중단 후 계획 (순위)

1순위:

2순위:

3순위:

희망 서비스 (모두 선택)

7. 과거 학교생활 및 건강

과거 학교 생활

1. 학교에서 어려울 때 도움 주는 선생님이 계셨습니까?

예

아니오

2. 힘들 때 마음을 터놓고 이야기할 친구가 있었습니까?

예

아니오

3. 흥미를 갖고 참여한 학교 안/밖 활동이 있었습니까?

예

아니오

건강 상태

1. 최근 2년 내 건강검진을 받았습니까?

예

아니오

2. 정기적으로 병원 방문/약 복용 중입니까?

예

아니오

3. 과거 장기입원(1개월 이상) 경험이 있습니까?

예

아니오

8. 자립역량 척도

※ 각 문항을 읽고 자신에게 해당되는 정도를 체크해주세요.

9. 심리정서 척도

※ 솔직한 답변이 큰 도움이 됩니다.

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