노원구 꿈드림
희망 서비스 조사표
안녕하세요.
꿈드림 센터에 오신 것을 환영합니다.
여러분을 돕기 위한 기초 자료이니
편안하게 작성해 주세요.
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관리자 접속
1. 기본 인적사항
이름
성별
남자
여자
생년월일
년
월
일
주민등록번호 (13자리)
-
주소
주소 검색
본인 연락처
-
-
보호자 연락처
-
-
현재 청소년 상태
학교 밖 청소년 (자퇴, 미진학 등)
고졸 검정고시 합격 청소년
학업중단 숙려제 상담 참여
2. 학업 중단 정보
언제 학교를 그만두었나요? (학교급)
초등학교
중학교
고등학교
미진학
학년
학기
1학기
2학기
학교를 그만둔 날짜
년
월
일
그만둔 이유 (1순위)
그만둔 이유 (2순위 / 선택)
그만둘 당시 부모님 의견
동의하셨음
반대하셨음
별 관심 없으셨음
잘 모름
기타
3. 꿈드림 방문 경로
4. 가족 및 경제 상황
가족 구성원 (최대 5명)
관계
이름
나이
연락처
동거
가정 형태
친부모
한부모(부)
한부모(모)
조손
재혼
청소년가장
시설/쉼터
친인척 위탁
기타
경제 상태
여유 있음
보통이다
어렵다
기초수급
차상위
용돈 만족도
충분함
보통
부족함
안 받음
가정 내 관심 정도
매우 많음
약간 있음
보통
별로 없음
전혀 없음
고민 의논 대상
부모님
형제자매
친구
선생님
없음
5. 어려움 및 욕구
현재 가장 큰 어려움 (모두 선택)
😟 개인
성격/정서
신체건강
불규칙 생활
장애
🏠 가정/환경
가족갈등
경제적 어려움
부모 무관심
🏫 학교/사회
학업부진
진로 미결정
친구관계
따돌림
🎮 행동/기타
스마트폰
비행/일탈
법적 문제
성 관련
학교 중단 후 목표
검정고시
복학
상급학교 진학
취업/알바
자격증
아직 모름
희망 서비스 (모두 선택)
심리상담
학업(검정고시)
자립(자격증)
문화체험
건강검진
급식/교통비
멘토링
법률지원
과거 생활 및 건강
과거 학교생활
만족
보통
불만족
현재 건강 상태
건강함
보통
나쁨(치료중)
6. 자립역량 척도
7. 심리정서 척도
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📋 참여자 목록
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학교 밖 청소년 초기상담 기록지
Ⅰ. 기본 인적사항
성명
생년월일
연락처
보호자
주소
현재상태
Ⅱ. 학업 중단 및 배경
중단시기
중단일자
중단이유
부모의견
내방경로
Ⅲ. 가족 및 경제 상황
가족구성
가정형태
경제수준
용돈만족
가족관심
고민의논
Ⅳ. 어려움 및 서비스 욕구
호소문제
향후목표
희망서비스
건강상태
과거학교
Ⅴ. 척도 결과
자립역량 (저위험)
심리정서 (고위험)
🚨 위기(Red Flag) 및 확인사항